江苏异地就医备案承诺书：个人郑重承诺与就医事项安排
发布时间：2 天前
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江苏异地就医备案个人承诺书模板
一、引言
尊敬的医疗机构及有关部门：
本人因个人原因需要在江苏省内异地就医，现就相关事宜作出如下承诺，以明确责任和权利，保障双方的合法权益。
二、个人基本信息
姓名：[填写姓名]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系电话：[填写联系电话]
居住地：[填写居住地地址]
就医地点：[填写就医地点]
三、承诺内容
- 本人承诺所提供的所有个人信息是真实、准确、完整的，如有任何不实之处，愿意承担相应法律责任。
- 本人已充分了解异地就医的相关政策和规定，并承诺遵守。
- 本人在就医过程中，将积极配合医疗机构的治疗和管理工作，遵守医疗机构的规章制度。
- 本人承诺将按照规定的时限和要求进行备案，并按时返回居住地，如有特殊情况将及时通知相关机构。
- 本人将妥善保管个人医保等相关证件，避免遗失或损坏。如发生遗失或损坏，将及时补办并通知相关机构。
- 本人承诺将按照医保政策规定支付医疗费用，如有需要报销的部分，将按照规定的流程进行申请。
- 本人在异地就医期间，如有紧急情况或需要变更就医地点，将及时与相关机构联系并说明情况。
四、签名及日期
本人对上述承诺内容确认无误，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
签名：[填写签名]
日期：[填写日期]
五、结语
本承诺书是本人对异地就医行为的郑重承诺，希望医疗机构及有关部门能够给予理解和支持，共同保障异地就医的顺利进行。本人将严格遵守承诺内容，维护自身权益的同时，也尊重和维护医疗机构的权益。
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