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**安庆市异地就医备案个人诚信承诺书**
发布时间：3 天前
阅读量：2
安庆市异地就医备案个人承诺
尊敬的医疗机构和相关部门：
本人在此郑重承诺，关于本人在安庆市进行的异地就医备案的相关事项，确保所提交的所有信息和材料真实、准确、完整。
一、个人信息
我，作为申请人，郑重承诺所提供的个人信息（包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等）准确无误。
二、就医情况
本人因（请在此处详细说明就医原因和病情），需要在安庆市以外的地区进行就医。已充分了解异地就医的相关政策和流程，并已经按照相关规定进行备案。
三、备案信息真实性
本人承诺所提供的异地就医备案表中所填写的内容，包括但不限于就医医院、科室、诊疗项目等均为真实情况。对于任何虚假陈述或隐瞒，愿意承担由此产生的一切后果。
四、遵守相关规定
本人将严格遵守国家和地方关于异地就医的各项政策、法规，积极配合医疗机构和相关部门的审核和管理工作。
五、承担责任
如因本人原因，包括但不限于提供虚假信息、隐瞒病情等，导致异地就医备案无效或产生其他不良后果，本人愿意承担全部责任，包括法律责任。
六、联系方式
如有任何关于异地就医备案的疑问或需要进一步核实的情况，相关医疗机构或部门可以通过以下方式联系本人（请提供有效的联系方式）。
本人再次郑重承诺，以上所述均为真实情况，愿意遵守所有相关规定，并承担相应责任。感谢贵机构和相关部门对本人异地就医备案工作的支持与帮助。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
