“安庆市异地就医备案：我的郑重承诺”
发布时间：2025-05-07 00:48
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安庆市异地就医备案个人承诺
尊敬的医疗机构和相关部门：
本人因个人原因需要前往异地就医，为确保顺利就医备案，特向医疗机构及相关部门作出如下承诺：
一、基本信息
本人姓名：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[手机号码]，当前居住地址：[详细地址]。本次就医目的地为：[异地城市名称]。
二、就医原因及计划
本人因患有[疾病名称]，需前往异地接受专业治疗。计划就医时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，就诊医院为[异地医院名称]。就医期间，本人将严格遵守医疗机构的规章制度，积极配合医生的治疗和建议。
三、承诺事项
- 本人承诺所提供的所有信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
- 就医期间，本人将妥善保管好个人身份证明、医保卡等相关证件，避免遗失或损坏。
- 本人承诺遵守就医地的疫情防控政策，做好个人防护，积极配合疫情防控工作。
- 就医期间，如遇到紧急情况或需要变更就医计划，将及时与医疗机构及相关部门沟通。
- 本人承诺在就医结束后，按时返回居住地，并遵守相关部门的疫情防控要求。
四、声明
本人已充分了解异地就医的相关政策和规定，并对以上承诺事项负法律责任。如有违反，愿意承担由此产生的一切后果。
特此声明！
承诺人签名：[签名]
日期：XXXX年XX月XX日
联系方式：[手机号码]
（注：以上内容为模板，实际情况请根据实际情况填写。）
