甘肃省自行前往就医备案承诺书

尊敬的医疗机构及患者：

我谨代表本人，就甘肃省自行前往就医备案事宜，郑重承诺如下：

一、承诺事项

（一）本人已充分了解甘肃省现行就医政策及备案流程，并自愿承担未按规定备案而可能产生的后果。

（二）本人承诺自行前往医疗机构就医，并将及时将就医信息向所在社区或单位进行备案。

（三）本人将严格遵守医疗机构的各项规定，积极配合医生治疗，并承担治疗期间产生的所有费用。

（四）本人承诺所提供的个人信息及资料真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。

二、承诺责任

（一）本人将严格遵守承诺事项，如有违反，愿意承担由此产生的一切后果。

（二）在就医过程中，如遇特殊情况无法履行承诺，将及时与所在社区或单位进行沟通并协商解决。

（三）本人将积极配合相关部门的工作，共同维护良好的就医秩序和社会稳定。

三、特别说明

本承诺书仅作为甘肃省自行前往就医备案之用，不构成任何形式的法律约束。如有任何争议，以法律法规和相关政策为准。

最后，本人再次确认已充分了解并接受上述承诺事项及责任，愿意遵守相关规定并承担相应责任。如有违反，愿意承担由此产生的一切后果。

此致

敬礼！

承诺人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日

（注：以上内容仅为模板，实际使用时应根据具体情况进行修改和调整。）