永州市异地就医备案承诺书模板

尊敬的医院领导和工作人员：

我是患者XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因病情需要前往异地就医。为了保障医疗过程的顺利进行，我愿意遵守相关规定并作出以下承诺：

一、基本信息

我将前往____(异地就医地点)，进行__(疾病名称或手术名称)治疗，具体就医时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。在此期间，我将严格遵守医疗纪律和规定，配合医疗机构进行必要的诊疗活动。

二、备案承诺内容

1. 我将按照异地就医的相关规定和要求，提前办理相关手续并报备相关信息。
2. 我承诺所提供的所有信息真实有效，包括但不限于个人身份信息、疾病情况、就医地点和计划等。
3. 我将严格遵守医疗机构的诊疗计划和治疗方案，不擅自更改或拒绝接受相关治疗。如有特殊情况需要调整方案，我会及时与医疗机构沟通并报备相关部门。
4. 在就医过程中，如有突发情况或涉及法律责任问题，我将积极配合有关部门进行调查和处理。
5. 我将按照医保政策要求支付医疗费用，如有任何疑问或问题，我将及时与医疗机构财务部门沟通。

三、责任声明

我深知自己的健康状况和就医需求，并愿意承担异地就医期间可能出现的风险和责任。同时，我愿意接受医疗机构和相关部门的管理和监督。如因本人提供虚假信息或不遵守规定造成的一切后果，我愿意承担相应责任。

在此郑重承诺！
患者签名：
日期：
联系方式：
医院备案部门盖章：
日期：___

以上即为永州市异地就医备案承诺书模板，供您参考使用。